پايگاه خبری تحليلی خط نيوز 19 مهر 1393 ساعت 9:56 http://khatnews.com/vdcaw6ne.49nw015kk4.html -------------------------------------------------- عنوان : سرنوشت ناگوار جدايي بخش درمان سازمان تامين اجتماعي فرهاد خادمی -------------------------------------------------- متن : به‏ موجب ماده يک قانون تامين اجتماعي (مصوب سال ۱۳۵۴) و اصلاحات بعدي آن (مصوب سال ۱۳۵۸) سازمان تامين اجتماعي متولي تعميم و گسترش انواع بيمه‏ ها‏ي اجتماعي به‏‏‏ تمامي‏ افراد جامعه (به‏ استثنای کارکنان کشوري و لشکري ) بوده ‏است‏ و اگر چنانچه متوليان وقت به‏‏‏ درستي عمل مي‏کردند و بخش درمان جدا نشده بود سازمان تامين اجتماعي مي‏توانست در ساحت يک وزارتخانه يا سازمان ملي رفاه و تامين اجتماعي عمل نمايد. نص صريح ماده ۱ قانون تامين اجتماعي و تغيير عنوان اين سازمان از "بيمه‏ ها‏ي اجتماعي کارگران” و سپس"بيمه ‏ها‏ي اجتماعي" به‏‏‏"سازمان تامين اجتماعي" و فرآيند تدريجي تعميم و گسترش نظامات بيمه‏اي مندرج در قانون تامين اجتماعي،‏ همگي بيانگر اين ظرفيت و قابليت در اين قانون هستند که آنرا همطراز قانون نظام جامع رفاه و تامين اجتماعي مصوب سال ۱۳۸۳ سازد. سرنوشت تلخ جدايي بخش درمان سازمان تامين اجتماعي يکي ديگر از نتايج تلخ جدايي بخش درمان سازمان تامين اجتماعي از پيکره آن،‏‏استفاده‏ از منابع و ذخاير بيمه شدگان تامين اجتماعي براي مصارف بهداشتي (واکسيناسيون،‏ از بين بردن سگهاي ولگرد و موشهاي مزاحم و.‏‏..)،‏ توسعه مراکز و شبکه‏ ها‏ي بهداشتي و درماني ( ساخت و توسعه و تجهيز مراکز بهداشتي که مي‏بايست از محل بودجه عمومي‏ صورت مي‏گرفت)،‏ توسعه مراکز و فعاليت هاي آموزشي (توسعه و تجهيز و بهره برداري و نگهداري مراکز درماني و بيمارستان هاي آموزشي) و توسعه ناوگان حمل و نقل (خريد ماشين‏ها‏ي شاسي بلند سفيد رنگ ميتسوبيشي از محل پول بيمه شدگان تامين اجتماعي که در دهه ۶۰ فقط مختص وزات بهداشت درمان و آموزش پزشکي بود واين وزارتخانه توانسته بود با پول تامين اجتماعي، ممنوعيت خريد ماشين‏ها‏ي لوکس خارجي وزارتخانه‏ ها‏ و دستگاه‏ها‏ي دولتي را دور بزند).‏‏.. طی سال های گذشته همواره بین سه وزارتخانه بهداشت ،دارایی و کار،یک جنگ ونزاع اداری برای تقسیم این سازمان وجود داشته وهرکدام با توجیهات غیرمنطقی سعی در تجزیه این سازمان بین نسلی داشته اند واینک به دلیل تسامح وتساهل مدیران وزارت تعاون ، رفاه ،کارواموراجتماعی گویا زور وزارت بهداشت درحال چربیدن است تا بخش درمان این سازمان را منتزع وبخود وابسته نماید!اصولا از قدیم الایام بطور کلي وزارت بهداشت،‏ درمان و آموزش پزشکي ميل شديدي به ‏استفاده‏ از منابع تامين اجتماعي براي پيشبرد اهداف خود داشته و دارد و حتي پس از قانون الزام نيز به لحاظ سيطره اي که بر ارکان سازمان تامين اجتماعي داشت، موارد زيادي را به ‏‏‏اين سازمان تحميل نمود که بعنوان نمونه آن مي‏توان به‏‏‏هزينه‏ها‏ي تحميلي در بيمارستان هاي آموزشي باقيمانده در اوائل دهه هفتاد که غالباً خارج از سطح بندي خدمات درماني تامين اجتماعي بودند اشاره نمود. عدم توجه به قانون! طی سال های گذشته ، متاسفانه هم مردم و هم مسئولين از وضعيت جاري بهداشت و درمان کشور رضايت کامل را ندارند. بالا بودن پرداخت از جيب باعث کاهش دسترسي مردم و بويژه اقشار کم درآمد و نيازمند به‏‏‏خدمات درماني مناسب و با کيفيت شده‏است‏. در حاليکه مديران اجرايي و ارائه کنندگان خدمات تشخيصي و درماني، کمبود منابع نظام سلامت و غير واقعي بودن تعرفه‏ ها‏ي درماني (عمومي‏ و دولتي) را عامل اصلي و اساسي براي اين مشکل مي‏دانند، مردم و ناظران حوزه سلامت مديريت ناکارآمد، تخصيص غير بهنيه منابع،‏استفاده‏ از روش‏هاي تخصيص بودجه و نظام پرداخت ناموثر، عدم توجه به ‏‏‏نياز مشتري، عدم پاسخگويي مسئولين، عدم رعايت قوانين توسط ارائه کنندگان و نبود نظارت موثر، دريافت هزينه‏ها‏ي زيرميزي از بيماران، ناکارآمد بودن نظام بيمه ‏اي و عدم ارائه پوشش بيمه ‏اي مناسب و.‏‏.. را دليل نابساماني‏ ها‏ي موجود در نظام سلامت مي‏دانند.. قانون برنامه پنجم توسعه کشور نيز با تبيين رويکردها و سياستهاي کلي نظام سلامت تکاليف مهم و اساسي بر دوش دولت گذاشته ‏است‏. در ماده (۳۸) قانون برنامه پنجم توسعه در ذيل موضوع "بيمه سلامت" از دولت خواسته شده ‏است‏ که براي دستيابي به‏‏‏پوشش فراگير سلامت و کاهش سهم مردم از هزينه‏ ها‏ي سلامت به‏‏‏ کمتراز۳۰ درصداز طريق مختلف مانند اصلاح ساختار صندوق‏ها، مديريت منابع، متناسب نمودن تعرفه ‏ها‏،‏استفاده‏ از منابع داخلي صندوق‏ها و در صورت لزوم از محل کمک دولت در قالب بودجه سنواتي و.‏‏.. اقدام نمايد. دولت مکلف شده‏است‏ ساز و کار‏ها‏ي لازم براي بيمه همگاني و اجباري کردن بيمه پايه سلامت را آماده نموده و اجازه يافته با ادغام بخش هاي بيمه‏ ها‏ي درماني کليه صندوق‏ها نسبت به ‏‏‏تشکيل سازمان بيمه سلامت ايرانيان اقدام نمايد که در اين زمينه بايستي تقدم و تاخر علمي و عملي موضوع را از نظر قانون‏گذار مد نظر قرار داد. يعني ابتدا بايستي فراگيري پوشش ايجاد شود و سپس صندوق و ساختارهاي دولتي متعدد و چندپاره دولتي در وزارتخانه ها و... در وزارت بهداشت و بيمه سلامت ادغام شود و پرواضح است که اين حکم قانوني فقط مي تواند شامل اموال و دستگاه هاي دولتي شود و حوزه هاي خصوصي نظير سازمان تامين اجتماعي که حق الناس است از اين حکم مستثني مي باشند و اين موضوع در تبصره هاي اين بخش تصريح شده است. البته ناگفته نماند که کاهش سهم پراخت از جيب مردم به‏‏‏کمتراز ۳۰درصد،امري‏ است‏ که در ماده (۹۰) قانون برنامه چهارم توسعه نيز به‏‏‏ صراحت آمده بود که متاسفانه محقق نگرديد. در ماده (۹۱) قانون برنامه چهارم نيز براي افزايش اثربخشي نظام ارائه خدمات سلامت در كشور و تقويت و توسعه نظام بيمه خدمات درماني پيشنهاد شده بود که شورايعالي بيمه خدمات درماني تمهيدات لازم، برای استقرار‏ بيمه سلامت را با محوريت پزشك خانواده و نظام ارجاع فراهم نمايد که آن هم فعلا محقق نگرديده‏است‏. عدم توفيق دولت و مجريان در اجراي مصوبات و قوانين البته امري بسيار مهم‏است‏ که در جاي خود نياز به‏‏‏بحث و بررسي و کارشناسي دارد. در نهايت، قانونگذاران با تصويب و ابلاغ قانون برنامه پنجم توسعه کشور و تشکيل سازمان بيمه سلامت در قالب آن اميدواربودند تا بخشي از نابساماني هاي موجود در نظام سلامت و وضعيت بهداشت و درمان کشور برطرف شود. اما بد نيست بپرسیم براستي چالش هاي مهم و اساسي بهداشت و درمان کشور جه هستند؟ کداميک از چالش هاي موجود با ادغام بيمه‏ ها‏ي درماني حل خواهد شد و اين چالش ها چه سهمي‏از کل مشکلات درماني مردم را در بر مي‏گيرند؟ آيا مزايايي که ادغام بيمه‏ها‏ي درماني بطور بالقوه مي‏تواند داشته باشد در عمل نيز تحقق خواهد‏يافت؟ و يا اينکه همچون ساير اقدامات صورت گرفته در گذشته، اين تدبير هم تاثير چشمگيري در کنترل هزينه ‏ها‏ي نظام سلامت و پرداخت از جيب مردم خواهد داشت؟ براي پاسخ درست به ‏‏‏اين سوالات بهتر‏است‏ نگاهي به‏‏‏ برنامه ‏ها‏ و مصوبات گذشته کرد و ديد طرحها و اقدامات گذشته با چه اهدافي شروع شده و چه دستاوردهايي را در عمل به‏‏‏ همراه داشته ‏است؟. اینجاست که باید از حامیان ادغام بیمه ها سوال کنیم: الف-) چرا عليرغم تغيير ساختار مديريتي بيمارستان ها، مديريت منابع در بيمارستان ها و.‏‏.. رضايتمندي مردم از بيمارستان ها بهتر نشده‏است‏؟ ب-) چرا با بهبود وضعيت پرداخت اعضاء هيئت عملي، تمايل براي کار در بخش خصوصي کم نشده‏است‏؟ پ-) چرا تعرفه گذاري خدمات به‏‏‏سازمان نظام پزشکي واگذار و چرا پس گرفته شد؟ ت-) چرا با افزايش تعرفه‏ها‏ي پزشکي پرداخت زير ميزي کاهش نيافته‏است‏؟ چ-) چرا عليرغم گسترش پوشش بيمه‏اي رضايتمندي بيمه شدگان افزايش نمي‏يابد؟ ج-) چرا عليرغم اجراي برنامه‏ها‏ي مهم مديريتي از قبيل ايزو، مديريت کيفيت، اعتبار بخشي، حاکميت باليني و.‏‏.. دريافت کنندگان خدمات تغيير جدي در بهبود کيفيت خدمات درماني احساس نمي‏کنند؟ ح-) چرا پيشرفت طرح پزشک خانواده با کندي صورت مي‏گيرد؟‏‏ د-)آيا با سرانه موجود مي‏توان پرداخت از جيب مردم را به‏‏‏کمتر از ۳۰درصد کاهش داد؟ ذ-) آيا دولت که در حال حاضر در حدود ۱۲- ۱۰ درصد از منابع عمومي‏در اختيار خود را به‏‏‏حوزه بهداشت و درمان تخصيص مي‏دهد حاضر‏است‏ و مي‏تواند سهم سلامت را از بودجه عمومي‏افزايش دهد؟ پس يکي شدن بيمه‏ها‏ الزاما روش مناسبي براي نيل به‏‏‏اين هدف نبوده و تجميع بيمه‏ها‏ ضمن داشتن فوايدي الزاماً منجر به‏‏‏کاهش سهم هزينه درمان مردم و.‏‏.. نمي‏شود. بايد توجه داشت که ادغام بيمه‏ها‏صرفا نمي‏توانند: منجر به‏‏‏افزايش منابع نظام سلامت شود. ۱ بهره وري توليد خدمات در مراکز درماني را افزايش دهد. ۲ کيفيت خدمات درماني را بهبود بخشد. ۳ پديده زير ميزي را کنترل کرده و پرداخت غير قانوني و پرداخت از جيب مردم را کاهش دهد. ۴ تعرفه گذاري را واقعي، معقول و منطقي نمايد. ۵ باعث کاهش تقاضا و کاهش ازدحام در مراکز درماني شود. ۶ رضايتمندي بيمه شده را افزايش دهد. ۷ پزشکان را مکلف به‏‏‏خدمت در مناطق محروم نمايد. ۸ باعث بهبود پاسخگويي و تکريم ارباب رجوع گردد. ۹ از ارجاع بيماران از مراکز دولتي و عمومي‏به‏‏‏مراکز خصوصي جلوگيري نمايد. ۱۰ محاسبه ‏‏‏بهاي تمام شده خدمات را تسهيل نموده و باعث افزايش شفافيت مالي گردد.۱۱ ۱۲.مدت زمان ويزيت بيمار در مراکز درماني را منطقي و علمي‏نموده و از ساعتي ۲۰-۳۰ بيمار به‏‏‏۵-۱۰ بيمار کاهش دهد و.... براي رسيدن به‏‏‏اهداف فوق يکسري اقدامات مهم و اساسي ديگري مورد نياز‏است‏ که اگر صورت نگيرد، ادغام بيمه‏ها‏ در عمل دستاورد مهمي‏را براي مردم و نظام سلامت کشور به‏‏‏دنبال نخواهد داشت. سوال مهم و اساسي اين‏است‏ که با توجه به‏‏‏سابقه تاريخي جدايي بيمه درمان سازمان تامين اجتماعي از وزارت بهداشت و درمان در سال ۱۳۶۸، به‏‏‏دليل مشکلات مبتلابه، آيا تکرار تجربه‏‏‏آزموده شده و به‏‏‏شکل ديگر، با توجه به‏‏‏هزينه‏ها‏ي اجتماعي و سياسي متعاقب آن هزينه اثربخش خواهد بود؟ بعضاً ادعا مي‏شود با توجه به‏‏‏اينکه يکي از تبعات ناشي از تعدد سازمان‏هاي بيمه‏گر بالا بودن هزينه‏ها‏ي مديريتي و سرباري‏است‏، ادغام بيمه‏ها‏ باعث کاهش هزينه‏ها‏ي مذکور مي‏شود. نکته اي که البته اگر چه در مقام تئوري درست مي‏باشد، اما سوال اين‏است‏ که هزينه‏ها‏ي ستادي مديريتي سازمان تامين اجتماعي چه سهمي‏از کل هزينه‏ها‏ي تشخيصي و درماني آن مي‏باشد و کاهش درصدي از آن چه ميزان در کاهش هزينه‏ها‏ي پرداخت از جيب مردم موثر خواهد بود. آيا منابع حاصل از اين محل با افزايش هزينه‏ها‏ي مديريت در بيمه سلامت در محل ديگري هزينه نشده و تمام منافع آن به‏‏‏بيمه شده برخواهد گشت؟ شواهد مبين آن‏است‏ که سهم هزينه‏ها‏ي بالاسري بيمه‏ها‏ از کل هزينه‏ها‏ي بيمه کمتر از ۳درصد مي‏باشد. نیمه پنهان ادغام بیمه ها؟ از ديگر دلايل مهم ولي نيمه پنهان ادغام بيمه‏ها‏ رفع مشکلات و چالش هاي پيش روي نظام سلامت و به‏‏‏عبارت بهتر وزارت بهداشت و درمان کشور از طريق دسترسي به‏‏‏منابع مالي در اختيار بيمه‏ها‏ مي‏باشد. بيمه‏ها‏ چند سالي‏است‏ که تعهدات مالي خود را به‏‏‏دليل تنگناهاي اقتصاد کلان کشور، بعضاً کمي‏ديرتر از موعد عمل کرده اند. ضمن احترام به‏‏‏لياقت و شايستگي مديران حوزه بهداشت و درمان و قبول نامتناسب بودن منابع نظام سلامت با تعهدات محوله و انتظارات مردم، لازم به‏‏‏ذکر‏است‏ که مشکلات حوزه سلامت، کم و بيش با اندکي تغييرات و نوسانات، مشابه‏‏‏همان مقاطعي‏است‏ که وزارت بهداشت و درمان متولي ارائه درمان به‏‏‏بيمه شدگان تامين اجتماعي بوده (قبل از تصويب قانون الزام در سال ۱۳۶۹) و يا مديريت سازمان خدمات درماني را در اختيار داشته‏است‏ (قبل از سال ۱۳۸۳ و شکل گيري وزارت رفاه). برخي معتقدند که دسترسي مستقيم به‏‏‏منابع بيمه‏ها‏ مي‏تواند نظارت بيمه را حذف و زمان پرداخت مطالبات را به‏‏‏حداقل برساند ولي اين کمي‏خوشبينانه خواهد بود که فکر کنيم حذف نظارت بيمه‏ها‏ و يا کاهش زمان پرداخت از ۶-۵ ماه به‏‏‏۲-۱ ماه باعث بر طرف شدن مشکلات درمان کشور خواهد شد و يا اصولا ادغام بيمه درمان سازمان تامين اجتماعي در بيمه سلامت و يا وزارت بهداشت بتواند رافع مشکلات بهداشت ودرمان کشور باشد. راهکار صحيح براي رفع کمبود منابع، تجميع بيمه‏ها‏ نيست بلکه ابتدا ساختار نظام تامين منابع مالي بايد اصلاح گردد. بطور کلي، شکي نيست که وضعيت بهداشت و درمان مردم نياز به‏‏‏ساماندهي داشته و بايد از هر تلاشي در اين مسير حمايت کرد. ادغام بيمه‏ها‏ي درماني اگر منجر به‏‏‏دستيابي به‏‏‏اهداف پيشگفت گردد امري پسنديده‏است‏ اما ادغام بيمه‏ها‏ روش مطلوبي براي رفع دغدغه‏ها‏ي مالي نظام سلامت کشور نمي‏باشد. ادغام بيمه‏ها‏ي درماني که تنها دستور هزينه کرد منابع مالي را از سازمان‏هاي بيمه‏گر به‏‏‏بيمه سلامت منتقل مي‏کند، بخودي خود نمي‏تواند منتج به‏‏‏ نتيجه اي شود مگر اينکه با اقدامات مديريتي ديگري همراه گردد. ادغام بيمه‏ها‏ي درماني بايد بدون شتابزدگي و بصورت چند مرحله اي صورت گيرد. همانطوريکه قانونگذار نيز هوشمندانه، در تبصره‏ها‏ي (۲) و (۴) ذيل بند «ب» ماده (۳۸) قانون برنامه پنجم توسعه، ادغام مراکز درماني ملکي تامين اجتماعي و انتقال اموال و تعهدات آن سازمان را مستثني کرده‏است‏، لذا کليه بيمه‏ها‏ (مطابق قانون) به‏‏‏غير از سازمان تامين اجتماعي مي‏تواند در سازمان خدمات درماني ادغام و بيمه سلامت تشکيل شود. بديهي‏است‏ پس از بررسي دستاوردهاي حاصله و در صورت رضايت بخش بودن نتايج، مي‏توان درباره چگونگي ادامه روند ادغام تصميم گيري کرد. در حال حاضر، سه کارکرد اصلي تامين مالي که عبارتند از جمع آوري منابع، مديريت منابع و خريد خدمت، بصورتي يکپارچه در سازمان تامين اجتماعي صورت مي‏گيرد، به‏‏‏اين ترتيب، واگذاري بخش يا تمامي‏تعهدات درماني سازمان در قالب خريد خدمت به‏‏‏بيمه سلامت کشور مي‏تواند هم باعث ايجاد خلل در يکپارچگي و هماهنگي اجراي اين فرايندهاي سه گانه و در نهايت شکست کل برنامه اصلاح نظام بيمه درماني کشور شود. بايد توجه داشت که موضوع تعهدات درماني سازمان تامين اجتماعي که مطابق قانون و با توجه به‏‏‏اصل بيمه‏ها‏ي اجتماعي بر عهده آن گذاشته شده‏است‏ را نبايد زير سوال برد. بهره مندي از خدمات درماني سازمان تامين اجتماعي نقشي کليدي در جذب مردم به‏‏‏سوي اين سازمان و گسترش پوشش جمعيتي آن دارد. لذا هر اقدامي‏که منجر به‏‏‏کاهش‏است‏قبال مردم از بيمه‏ها‏ي اجتماعي شود با کاهش مشارکت مردم در تعيين سرنوشت خويش، تعهدات و نگراني دولت را در تامين رفاه و امنيت اجتماعي مردم و جامعه افزايش خواهد داد و توجه به‏‏‏اين مهم در جايي که رشد اقتصادي منفي‏است‏ بسيار ضروري‏است‏. براي رفع دغدغه‏ها‏ي درماني مردم و ارائه پوشش فراگير بيمه، از يکي از دو روش شايع بيمه اجتماعي و طب ملي مي‏توان‏استفاده‏ کرد که نيل به‏‏‏پوشش فراگير از مسير بيمه‏ها‏ي اجتماعي، براي کشورهاي با درآمد متوسط مانند ايران، مطلوبتر‏است‏. لذا هر تصميم و اقدامي‏که در جهت تقويت جايگاه بيمه‏ها‏ي اجتماعي نباشد ما را از هدف دور خواهد نمود. در نهايت، شايان توجه‏است‏ که انتقال اموال مردم بدون رضايت صاحب مال موضوعي شرعي‏است‏ که پاسخ آن را نزد علما و فقهاي امر بايد جستجو نمود.